ふるさと奈良県応援寄付申込み(E-mailによる寄付申込フォーム)
"*"の項目は入力必須です。

ご住所(郵便番号)*
使用可能文字 半角数字(0~9)、"-"(半角ハイフン)
※記入例・・・999-9999
ご住所(都道府県)*
ご住所(市区町村以降)*
※記入例・・・奈良市登大路町30
ご氏名*
※記入例・・・山田 太郎
ご氏名(ふりがな)
使用可能文字 全角ひらがな
※記入例・・・やまだ たろう
電話番号*
使用可能文字 半角数字(0~9)、"-"(半角ハイフン)
※記入例・・・999-999-9999
・連絡をさせて頂く場合の電話番号を記入してください。
FAX番号
使用可能文字 半角数字(0~9)、"-"(半角ハイフン)
※記入例・・・999-999-9999
E-mail*
メールアドレス限定
※記入例・・・foo@hogehoge.com
・電子メール受信完了通知の送信先になります。
ご寄付いただく金額*
使用可能文字 半角数字(0~9)
※記入例・・・5,000円の場合→5000
寄付金のご希望使途* (1) 医療の提供体制の充実 a 県立病院の医療機器の整備
      〃          b 周産期母子医療センターの整備
      〃          c 県立医科大学の運営支援
      〃          d 小児科・産科救急医療体制の充実
(2) 文化財の保存と活用   a 文化財の保存修理
      〃          b 埋蔵文化財の発掘調査
      〃          c 調査研究成果の公開・発表
(3) 観光の振興        a 奈良の鹿の保護
      〃          b 若草山焼き
      〃          c 世界遺産の活用
      〃          d ふるさと奈良の景観づくり

(4) (1)~(3)以外の使途分野を希望(次の「希望使途」欄にご記入ください。)

・寄付金の奈良県でのご希望の使途を選んでください。
*希望使途
・上の「希望使途」欄で(1)~(4)を選ばれた場合は、記入不要です。
・上の「希望使途」欄で(5)を選ばれた場合は、希望される使途の内容を具体的にご記入ください。
お払い込み方法* (1) 払込書(お申し込み後、県所定の払込書を郵送します。)
(2) 口座振込(お申し込み後、振込先口座の情報をお知らせします。)
(3) クレジットカード(インターネット利用)(お申し込み後、払込番号及び確認番号をお知らせします。)

・寄付金のお払い込み方法を選んでください。
奈良県へのメッセージなど
・奈良県へのメッセージなどをご自由にご記入ください。