有料老人ホーム及びサービス付き高齢者向け住宅の事故等報告フォーム


・特定施設入居者生活介護の指定をうけている施設については、「介護保険事業者事故等報告書」 により報告して下さい。
  <http://www.pref.nara.jp/14367.htm>

・半角カタカナ、機種依存文字(丸数字、ローマ数字、単位、特殊記号等)は使用しないでください。
 文字化けを起こし、記載内容が読めない場合があります。


施設の情報



(必須)











(必須)

事故の概要

事故発生日 



事故の内容








・入力いただいた内容はプライバシー保護のためのSSL暗号化通信により送信されます。
・このフォームで送信された内容は、入力されたパソコンにデータが残りませんのでご注意ください。
・送信するためには、ブラウザのJavaScript(ジャバスクリプト)、クッキー(Cookies)機能が有効になっている必要があります。
・個人情報の取り扱いなどについてはこちらをクリックしてください。

送信の方法:下の「送信確認」ボタンで内容をご確認のうえ、送信してください。
「メール送信完了」画面が表示されましたら、送信は完了しています。