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新型コロナウイルス感染症に係るPCR検査結果判明待機者の同居家族等のための宿泊施設
申込フォーム


○この宿泊施設の利用を希望される方は、下記の申込フォームに入力いただき、「送信確認」ボタンを押してください。
   必要事項の記載に漏れがある場合は送信されません。
○「PCR検査を受けられるご本人の情報」欄は、PCR検査の結果判明まで自宅におられるご本人の情報を入力してください。
○「宿泊希望者の情報」欄は、申し込まれるご家族全員分についてそれぞれ入力してください。
   (4人以上で申し込まれる場合は、利用人数欄に希望人数を記入のうえ、「宿泊希望者の情報(4人目以降)」欄に4人目以降の氏名、フリガナ、生年月日、年齢、性別、職業、検査を受けられるご本人との続柄をまとめて記入してください。)
○「体調等チェック」欄は、申し込まれるご家族全員分について一括して入力してください。
   なお、発熱など新型コロナウイルス感染症と疑われる症状の有無と、自立して宿泊施設で生活ができる状況かどうかの確認項目(※印の項目)は、ご家族全員の状況について入力してください。
○「同意書」欄の記載事項をご家族全員が遵守いただけない場合は、宿泊施設の利用ができませんので、必ずよくお読みいただき、同意できる場合のみ「同意します」にチェックしてください。
○この宿泊施設に係る宿泊代及び食事代(1日3食分)は無料となっています。
   なお、虚偽の内容で申し込まれた場合は、宿泊にかかった費用(宿泊代及び食事代)を全額負担いただきます。
○送信後、入力情報等の内容について確認が取れましたら、下記に記載いただいた電話番号に折り返し、連絡します。
   【対応時間:午前8時30分~午後5時15分】

PCR検査を受けられるご本人の情報
(西暦)
宿泊希望について
日 から
宿泊希望者の情報(1人目・代表者)
(西暦)
性別(必須)
宿泊希望者の情報(2人目)
(西暦)
性別(必須)
宿泊希望者の情報(3人目)
(西暦)
性別(必須)
宿泊希望者の情報(4人目以降)


体調等チェック(家族全員)
※印の項目は、宿泊を希望される家族全員が全てにチェックが入った場合のみ宿泊施設の利用が可能です。
自宅ではPCR検査結果待ちの家族を個室隔離するなど、
十分な感染防止対策が困難な状況である。(必須)
   
宿泊希望者全員に発熱がない。(必須)    
宿泊希望者全員にせき・たん・おう吐など、風邪症状がない。(必須)    
宿泊希望者全員に嗅覚・味覚障害がない。(必須)    
宿泊希望者全員が、自己検温・健康観察できる。(必須)    
宿泊希望者全員が、自立して食事できる。(必須)    
宿泊希望者全員が、自立して排泄できる。(必須)    
宿泊希望者全員が、自立して歩行できる。(必須)    
宿泊希望者全員が、自立してエレベーターを利用できる。(必須)    
宿泊希望者全員が、自立して階段を利用できる。(必須)    
自家用車で来所できる。(必須)    
宿泊希望者に、食事に制限がある食物アレルギー疾患のある者はいない。(必須)
(注)食物アレルギーに対応した食事の提供はできません。
       

同意書(家族全員)
 私達家族は、新型コロナウイルス感染症と疑われる症状が無いことを申し出るとともに、宿泊施設における注意点等についての説明書を読み、内容を理解しました。
 宿泊中は以下の事項を守って生活します。
・立入禁止区域には絶対に立ち入りません。
・宿泊中は部屋から出ず、施設スタッフの指示に従います。
・やむなく部屋から出る場合はフロントに連絡し、マスク着用・手指消毒、従業員・他の宿泊者等と接触しない、物に触れないなど、「うつらない・うつさない」行動を徹底します。
・宿泊中は、飲酒・喫煙をしません。
・毎日、健康状態をチェックします。
・申告した内容が虚偽であった場合は宿泊にかかった費用を全額負担します。

上記について同意する。(必須)  
 

※送信後、入力情報等の内容について確認が取れましたら、折り返し申込者に電話連絡します。
※受入決定後に、ご家族の代表の方に電話連絡し、宿泊日、チェックイン時間等を調整します。

・入力いただいた内容はプライバシー保護のためのSSL暗号化通信により送信されます。
・このフォームで送信された内容は、入力されたパソコンにデータが残りませんのでご注意ください。
・送信するためには、ブラウザのJavaScript(ジャバスクリプト)、クッキー(Cookies)機能が有効になっている必要があります。
・個人情報の取り扱いなどについてはこちらをクリックしてください。

送信の方法:下の「送信確認」ボタンで内容をご確認のうえ、送信してください。
「メール送信完了」画面が表示されましたら、送信は完了しています。