新型コロナウイルス感染症に係るPCR検査結果判明待機者の同居家族等のための宿泊施設
申込フォーム
○この宿泊施設の利用を希望される方は、下記の申込フォームに入力いただき、「送信確認」ボタンを押してください。
必要事項の記載に漏れがある場合は送信されません。
○「ＰＣＲ検査を受けられるご本人の情報」欄は、PCR検査の結果判明まで自宅におられるご本人の情報を入力してください。
○「宿泊希望者の情報」欄は、申し込まれるご家族全員分についてそれぞれ入力してください。
（４人以上で申し込まれる場合は、利用人数欄に希望人数を記入のうえ、「宿泊希望者の情報（４人目以降）」欄に4人目以降の氏名、フリガナ、生年月日、年齢、性別、職業、検査を受けられるご本人との続柄をまとめて記入してください。）
○「体調等チェック」欄は、申し込まれるご家族全員分について一括して入力してください。
なお、発熱など新型コロナウイルス感染症と疑われる症状の有無と、自立して宿泊施設で生活ができる状況かどうかの確認項目（※印の項目）は、ご家族全員の状況について入力してください。
○「同意書」欄の記載事項をご家族全員が遵守いただけない場合は、宿泊施設の利用ができませんので、必ずよくお読みいただき、同意できる場合のみ「同意します」にチェックしてください。
○この宿泊施設に係る宿泊代及び食事代（１日３食分）は無料となっています。
なお、虚偽の内容で申し込まれた場合は、宿泊にかかった費用（宿泊代及び食事代）を全額負担いただきます。
○送信後、入力情報等の内容について確認が取れましたら、下記に記載いただいた電話番号に折り返し、連絡します。
【対応時間：午前８時３０分～午後５時１５分】
※送信後、入力情報等の内容について確認が取れましたら、折り返し申込者に電話連絡します。
※受入決定後に、ご家族の代表の方に電話連絡し、宿泊日、チェックイン時間等を調整します。
・入力いただいた内容はプライバシー保護のためのSSL暗号化通信により送信されます。
・このフォームで送信された内容は、入力されたパソコンにデータが残りませんのでご注意ください。
・送信するためには、ブラウザのJavaScript（ジャバスクリプト）、クッキー（Cookies）機能が有効になっている必要があります。
・個人情報の取り扱いなどについては
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送信の方法：下の「送信確認」ボタンで内容をご確認のうえ、送信してください。
「メール送信完了」画面が表示されましたら、送信は完了しています。