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県政出前トーク申込フォーム

 

・お名前、メールアドレスなど個人情報は、お問い合わせ等の内容を確認させていただくなど、
　こちらから連絡を差し上げる場合に使用させていただきます。
・半角カタカナ、機種依存文字（丸数字、ローマ数字、単位、特殊記号等）は使用しないでください。
　文字化けを起こし、記載内容が読めない場合があります。
・他人の中傷や営利目的の書き込みはおやめください。（営業としての提案等は取り扱えません。）
・"*"の項目は入力必須です。


申込日*
申込団体名*
代表者名*
団体の概要*
集合・会合等の名前*
連絡先住所*
記入例：〒630ー8501　奈良市登大路町３０
担当者*
電話番号*
使用可能文字 半角数字(0～9)、"-"(半角ハイフン)
記入例：0742-22-1101
ＦＡＸ
使用可能文字 半角数字(0～9)、"-"(半角ハイフン)
メールアドレス
希望テーマ番号／希望テーマ名*
開催希望日・時間*
※担当所属の業務等により日時の変更をお願いすることがありますのでご了承ください。
記入例：
　令和元年５月１日
　午後１時００分～午後２時００分
参加予定人数*
実施方法*
□にチェックを入れてください 		 講師を派遣
オンライン(Zoom,Webex)
会場名
記入例：○○公民館
会場連絡先電話番号
使用可能文字 半角数字(0～9)、"-"(半角ハイフン)
記入例：0742-22-1101
会場所在地
テーマの希望理由（聞きたいこと等）
右のお願い事項を確認の上、□にチェックを入れてください*  営利、政治又は宗教を目的として実施する場合はお受けできません。
県の施策について意見交換することが目的であり、苦情や要望の場ではあ  
    りませんので趣旨をご理解のうえお申し込みください。  
コロナウイルス感染拡大防止対策について、右のお願い事項を確認の上、□にチェックを入れてください

会場の換気、密集・密接・蜜閉の回避をお願いします。
　また、感染拡大時には、マスクの着用や手指消毒など感染対策の強化をお願いする場合があります。　　
※オンラインの実施を希望する場合、右の事項を確認の上、□にチェックを入れてください  申込団体側で使用する機材・ソフトの準備は、申込団体側で行ってください。
出前トーク当日は、申込者が県職員をWeb会議に招待する形での実施をお願いします。
■上記の事項をお守りいただけない場合は、当日であっても見合わせていただくことがあります。 
聞いてみたいテーマ
（今年度のテーマ以外でお書きください）